โรงพยาบาลสหวิทยาการมะลิ ได้การรับรองมาตราฐานสากล JCI | แจ้งชำระเงิน
[]
1 Step 1
แจ้งรับชำระเงิน
ชื่อ-สกุล
เบอร์ติดต่อMOB
บัญชีผู้รับเงิน
เลขที่คำสั่งซื้อ
วันที่ชำระ
date_range
เวลาที่ชำระ*โดยประมาณ
access_time
จำนวนเงิน
สลิปupload
cloud_uploadUpload

*****กรุณากรอกข้อมูลจริงฟเพื่อสิทธิ์ประโยชน์ของตัวท่าน*****

เพื่อความรวดเร็วในการยืนยัน ท่านสามารถส่งสลิปการโอนหรือใบ Payin เพื่อทำการยืนยันได้ทันที

keyboard_arrow_leftPrevious
Nextkeyboard_arrow_right
FormCraft - WordPress form builder